link na  článok  https://farmiprofi.sk/kategoria/vseobecne/covid-19-ochorenie-nielen-dychacich-ciest

Ochorenie COVID 19 je primárne ochorenie dýchacích ciest. Klinicky sa prejavuje najmä bolesťami hlavy, suchým dráždivým kašľom, zhoršeným dýchaním, bolesťami hrdla, bolesťami svalov, stratou čuchu a chuti. Stav je sprevádzaný teplotami a triaškou.

Medzi závažné extrapulmonálne príznaky ochorenia COVID 19 patria ochorenia srdca (arytmia, akútny koronárny syndróm), akútne zlyhanie obličiek, trombotické komplikácie a hepatocelulárne poškodenie.

Medzi klinické menej závažné príznaky ochorenia, ktoré sa manifestujú príznakmi mimo dýchacích ciest patria:

1. Gastrointestinálne príznaky – hnačky, nauzea, zvracanie, nechutenstvo
2. Kožné klinické príznaky – akrálne inflamácie – „COVID toes“
3. Očné klinické príznaky – konjunktivitída
4. Neurologické klinické príznaky – strata čuchu, sluchu, chuti, „mozgová hmla“
5. Porucha metabolizmu glukózy – hyperglykémia, ketóza, ketoacidóza

Priebeh ochorenia je často nevyspytateľný. Od bezpríznakového priebehu ochorenia, cez rôzne závažné stupne klinicky sa manifestujúcich príznakov, až po kardiopulmonálne zlyhanie. Multiorgánové postihnutie čiastočne vysvetľuje aj tzv. ,„os pľúca-črevá-mozog“ (Obr.1). Podstatou je aktivácia ACE2 receptorov vírusom SARS-CoV-2 v bunkách črevného epitelu, indukcia inflamácie a narušenie črevného mikrobiómu. Výsledkom je spustenie aktivácie zápalu nielen v črevách (enteritída, hnačky), ale prakticky v celom tele (1).

Obrázok 1. „Os pľúca-črevá-mozog“ (1)

Gastrointestinálne príznaky ochorenia

Gastrointestinálne príznaky ochorenia COVID 19 často predchádzajú respiračným symptómom. V americkej štúdii – Stanford Medicine study – bola prevalencia digestívnych ťažkostí 31,9%. V 89,2 % pacientov popisovali svoje ťažkosti ako stredne ťažké. Najčastejšie popisovali: nechutenstvo (22,3 %), nauzea/zvracanie (12 %) a hnačky (12 %) (2). U ťažko chorých pacientov bol vírus zistený dokonca v pažeráku, žalúdku, dvanástniku a konečníku, čo dokazuje, že tento vírus je prítomný v celom gastrointestinálnom trakte. Presná etiológia vzniku hnačky u pacientov s COVID 19 nie je jasná. Dôležitým momentom vzniku gastrointestinálnych ťažkostí je poškodenie enterocytu. Poškodením permeability bunky, aktiváciou zápalových mediátorov, sa z lokálnej infekcie stáva veľmi rýchlo systémová zápalová reakcia. V čreve dochádza k poškodeniu prirodzeného mikrobiómu. Výsledkom je črevná dysmikróbia.

Na molekulovej úrovni zohráva kľúčovú úlohu afinita a aktivácia ACE2 receptorov vírusom SARS-CoV-2. Bunky, ktoré takto môžu byť napadnuté vírusom, sa nachádzajú v celom tráviacom trakte – od pažeráka až po rektum (3). Porucha absorpcie tekutiny, resp. porucha v secernácii epitelových buniek vedie k hnačkám, zvracaniu a nauzei. Spolu s teplotami a bolesťami hlavy prispievajú k nechutenstvu, strate hmotnosti a anorexii. Hnačky trvajú v priemere 4 dni a priemerný počet stolíc je 9. Stolica je vodnatá (4). Podľa záverov viacerých štúdií, prítomnosť gastrointestinálnych príznakov zhoršuje priebeh ochorenia a zvyšuje riziko komplikácií ochorenia COVID 19 (3,4).

Kožné klinické príznaky

Zmeny na koži, ktoré vznikajú počas infekcie COVID 19 sú nešpecifické a ich variabilita a expresia sú rôznorodé. Ich vznik nie je doteraz jasne vysvetlený, ale predpokladá sa súvislosť s ACE2 receptormi, ktoré sa nachádzajú v koži aj v tukovom tkanive. Samotné zmeny sú následne podmienené patologickou odpoveďou imunitného systému (5). V imunohistologických preparátoch bola identifikovaná abnormálna infiltrácia T lymfocytmi (CD3+), najmä T ‘helpermi’ CD4+ (65 %), prítomnosť T ‘cytotoxických’ CD8+ (35 %) a prítomnosť B lymfocytov (CD20+) (6).

Ako prvé boli popísané kožné príznaky typu perniones. Jedná sa o akrálne erupcie červenofialových papúl a makúl s bulóznym vývojom a opuchom prstov (Obr.2) (6). V anglickej literatúre sa označujú „COVID toes“. Typické je svrbenie, pálenie a spontánny ústup.

Obrázok 2.  Kožné zmeny u pacientov s COVID 19 (6)

Variabilita kožných zmien v súvislosti s infekciou COVID 19 je pomerne výrazná. Najčastejšie nachádzame urtikáriu, livedo, petéchie a bulózne zmeny (Tab.1) (7). Dôležitým faktorom vzniku kožných zmien ale nie je len samotný vírus, ale aj prítomnosť ďalších faktorov podieľajúcich sa na vzniku kožných lézií – užívanie liekov, používanie ochranných prostriedkov, dezinfekčných roztokov a exacerbácia iných kožných ochorení.

Tabuľka 2. Kožné príznaky COVID 19 (7)

Očné klinické príznaky

Výsledky štúdií poukazujú na fakt, že vírus SARS-CoV-2 môže spôsobiť miernu folikulárnu konjunktivitídu, ktorú ale prakticky nemožno odlíšiť od inej vírusovej konjunktivitídy. Jej výskyt sa zaznamenáva do 1 % pacientov (8). Presný mechanizmus, akým dochádza k vzniku infekcie nie je doteraz objasnený. Podobne ako aj v iných orgánoch, aj tu existuje súvislosť s ACE2 receptormi. Časť autorov sa prikláňa k názoru, že vstupnou bránou sú ACE2 receptory, ktoré sa nachádzajú v spojovke. K infikovaniu dochádza pravdepodobne kontaktom aerosólu so spojovkou (9). Iná štúdia popisuje, že ACE2 receptory boli detegované len v komorovej tekutine a expresia ACE2 receptorov v predných tkanivách oka, ako je spojovka a rohovka, nebola dokázaná (10). Pacienti s Covid-19 majú očné prejavy súvisiace s konjunktivitídou identické ako pacienti bez dokázania COVID 19. Sú to najmä príznaky spojovkovej hyperémie, chemózy a epifory (zvýšené slzenie) (Obr.3) (9).

Obrázok 3. Konjunktivitída u pacienta s COVID 19 (9)

Neurologické a psychické klinické príznaky

Ochorenie Covid-19 sa môže manifestovať pridruženými, ale aj izolovanými neurologickými príznakmi. Neurologická forma ochorenia COVID-19 neexistuje (nebola zatiaľ dokázaná), existujú ale neurologické príznaky a komplikácie, ktoré môžu charakterizovať poškodenie nervového systému ako súčasť tohto nového ochorenia. K neuroinvázii dochádza buď hematogénnou cestou, alebo retrográdnym axonálnym transportom prostredníctvom niektorých kraniálnych nervov ako nervus olfactorius, nervus trigeminus, nervus vagus, nervus glossopharyngeus alebo periférnymi nervami (10). Na základe anatomicko-patologického postihnutia a lokalizácie príznakov, môžeme rozdeliť neurologické postihnutia do troch základných skupín (11):

1. postihnutie centrálneho nervového systému – bolesť hlavy, vertigo, alterácia vedomia, halucinácie, ataxia, akútne cerebrovaskulárne ochorenie a epileptické záchvaty
2. postihnutie periférneho nervového systému – hypogeuzia (zníženie pocitu chuti), hyposmia (zníženie pocitu čuchu), anosmia (strata pocitu čuchu) a neuralgia, hypaccusis (porucha sluchu)
3. postihnutie kostrového svalstva – myalgia

Bolesti hlavy, strata čuchu a chuti a myalgia sú pomerne časté príznaky ochorenia COVID 19. Súbor príznakov môže pretrvávať aj po vyliečení z akútnej infekcie a označuje sa ako „mozgová hmla“. Dominuje únava, sú porušené fyzické a kognitívne (psychologické) schopnosti. Táto porucha sa prejavuje spomaleným myslením a vnímaním, ťažkosťami sústrediť sa, zmätením a zabúdaním. Psychické zmeny môžu dospieť až k halucináciám. Nie je jasne vysvetlené, ako dochádza k tomuto javu, ale pravdepodobne má viacero príčin. Stres, dlhodobá hospitalizácia, znížená oxygenácia mozgu a teploty, môžu stáť za zmenami v psychickom stave.

Porucha sluchu rôzneho stupňa je raritným príznakom ochorenia. Ide o senzoneurálnu stratu sluchu. Podobne, ako aj v iných orgánoch, poškodenie sluchu súvisí s afinitou vírusu k ACE2 receptorom, ktoré sa v tomto prípade nachádzajú v epiteliálnych bunkách stredného ucha. S rozvojom zápalovej reakcie dochádza k poškodeniu vnútorného ucha (slimáka). Stav je sprevádzaný tinitom, závratmi, bolesťami a stratou sluchu rôzneho stupňa (12).

Porucha metabolizmu glukózy

Diabetes mellitus a obezita patria medzi vysokorizikové faktory u pacientov s COVID 19. V správe Amerického centra pre kontrolu chorôb až 24 % pacientov s COVID 19 sa liečilo na diabetes mellitus rôzneho typu a až 32 % pacientov, ktorí museli byť umelo ventilovaní, malo diabetes mellitus (13). Porucha metabolizmu glukózy sa zaznamenala aj u pacientov, ktorí dovtedy neboli liečení pre diabetes mellitus. Je dôležité ale podotknúť, že hyperglykémia zvyčajne sprevádza infekcie. Okrem hyperglykémie sa u pacientov vyskytovala aj euglykemická ketóza a diabetická ketoacidóza. Predpokladaný mechanizmus takéhoto stavu súvisí opäť s prítomnosťou ACE2 receptorov v endokrinnej časti pankreasu. Výsledkom je porucha funkcie beta buniek až ich apoptóza. Ďalšími mechanizmami tohto stavu je porucha imunitného systému, porucha regulácie tvorby glukózy v pečeni, ketogenéza a inzulínová rezistencia (14).

Literatúra

1. Villapol S. Gastrointestinal symptoms associated with COVID-19: impact on the gut microbiome. (Translational Research 2020;226:57- 69)
2. Cholankeril G et al. High Prevalence of Concurrent Gastrointestinal Manifestations in Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: Early Experience From California. Gastroenterology. 2020 Aug; 159(2): 775–777.
3. Chu H et al. Comparative tropism, replication kinetics, and cell damage profiling of SARS-CoV-2 and SARS-CoV with implications for clinical manifestations, transmissibility, and laboratory studies of COVID-19: an observational study, The Lancet Microbe 1 (2020) e14-14e23.
4. Fang D et al. Manifestations of digestive system in hospitalized patients with novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a single-center, descriptive study. Chin J Dig. 2020;40:151–156.
5. Li MY et al. Expression of the SARS‐CoV‐2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect Dis Poverty. 2020;9(1):45
6. Alsibai KD et al. Histopathology of cutaneous COVID-19 lesion: possible SARS-CoV-2 cytopathogenic effect. Pathology. 2020 Dec; 52(7): 816–818.
7. Wollina U et al. Cutaneous signs in COVID‐19 patients: A review. Dermatol Ther. 2020 May 29 : e13549.
8. Chodosh J et al. Important coronavirus updates for ophthalmologists [online]. American Academy of Ophthalmology. Apr. 2020
9. Wan Y et al. Receptor recognition by the novel coronavirus from Wuhan: an analysis based on decade-long structural studies of SARS coronavirus. J Virol 2020; 94(7): e00127-20.
10. Talan J. COVID-19 : Neurologists in Italy to colleagues in US : Look for poorly-defined neurologic conditions in patients with the coronavirus. Neurology Today [online], 2020
11. Mao L et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. MedRxiv, 2020
12. Sriwijitalai W, Wiwanitkit V. Hearing loss and COVID-19: a note. Am J Otolaryngol 2020;41:102473
13. Cummings, MJ et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet 395, 1763–1770 (2020)
14. McCowen, KC. Stress-induced hyperglycemia. Crit. Care Clin. 17, 107–124 (2001)